A implementação de uma nova ferramenta de inteligência artificial, chamada Iara, promete revolucionar o processo de reembolso do SUS (Sistema Único de Saúde) pelas operadoras de planos de saúde. A iniciativa, que está sendo desenvolvida pela empresa Paipe, visa otimizar a análise de procedimentos e automatizar etapas que atualmente são realizadas manualmente pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

Reembolso e Impugnações

De acordo com a lei 9.656/1998, os planos de saúde são obrigados a reembolsar o SUS sempre que um beneficiário de convênio médico recebe atendimento na rede pública. O valor arrecadado é destinado ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), que financia a saúde pública no Brasil. Contudo, esse fluxo financeiro é frequentemente interrompido por impugnações feitas pelas operadoras, que contestam as cobranças realizadas.

Adriana Bion, gerente da ANS responsável pelos processos de ressarcimento, comentou que a IA será utilizada para analisar as cobranças contestadas. “O objetivo é identificar os motivos das impugnações e buscar, na documentação apresentada, informações necessárias para recomendar uma decisão”, explicou. As sugestões geradas pela IA passarão por revisão de analistas da agência antes de serem finalizadas.

Processo de Impugnação

Caso uma operadora considere que a cobrança é indevida, ela pode entrar com um pedido de impugnação junto à ANS, que decidirá se aceita ou não o pedido. Se a agência mantiver a cobrança e o plano se recusar a efetuar o pagamento, a dívida é inscrita na dívida ativa da União, permitindo que cobranças judiciais sejam feitas. Assim, a operadora pode enfrentar restrições de crédito e ser registrada como devedora no cadastro do governo federal.

As operadoras costumam alegar motivos como o período de carência do usuário, a finalização do vínculo com a contratante ou a falta de cobertura para o procedimento realizado na rede pública. A expectativa é que a nova ferramenta possa ajudar a reduzir a quantidade de impugnações e tornar o processo mais eficiente.

Investimentos e Desenvolvimento da IA

O projeto da Iara conta com um investimento total de R$ 2,7 milhões, financiados pela Finep (Financiadora de Estudos e Projetos). O valor não precisa ser reembolsado, porém a ANS e a Paipe deverão contribuir com R$ 51,8 mil. Luiz Antônio Elias, presidente da Finep, afirmou que a tecnologia está atualmente em fase de homologação, com previsão de uso até 2028.

Lucas Andrietta, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, ressaltou que muitos atendimentos na rede pública não são cobrados, e quando são, as impugnações tornam o processo moroso devido à complexidade e volume de trabalho envolvido. A ANS reporta que 45% das cobranças feitas entre 2019 e 2024 foram impugnadas, totalizando R$ 6,1 bilhões em cobranças.

Expectativas Futuras

A ANS espera que a Iara, além de reduzir as impugnações, complemente outros projetos de inteligência artificial em andamento, como o sistema de parametrização de dados e um novo sistema de informações sobre beneficiários de planos de saúde. A FenaSaúde, que representa as seguradoras, expressou apoio à iniciativa, mas enfatizou a importância de transparência nos critérios utilizados pela IA.

O desenvolvimento da Iara se insere no contexto do Plano Brasileiro de Inteligência Artificial, que destina R$ 23 bilhões a várias áreas até 2028, com foco em inovação e tecnologia no setor de saúde.